Гепаторенальный синдром: критерии диагностики, подходы к терапии и возможности терлипрессина

Т.С. Поликарпова, Н.В. Мазурчик, П.П. Огурцов, И.В. Гармаш, Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеев

Российский университет дружбы народов


Термин "гепаторенальный синдром" был введен в 1932 г. K.Helwig и C.Schutz для обозначения почечной недостаточности, развивающейся после операций на желчных путях [1]. В настоящее время под гепаторенальным синдромом (ГРС) понимают функциональную почечную недостаточность, развившуюся на фоне декомпенсированного заболевания печени. В 1996 г. Международным обществом асцита были разработаны диагностические критерии ГРС [2]. Этот диагноз может быть установлен при наличии всех больших критериев, в то время как малые критерии имеют дополнительное значение.

Опубликовано в журнале "Клиническая фармакалогия и терапия", 2009, № 18 (4) Т.С.Поликарпова, Н.В.Мазурчик, П.П.Огурцов, И.В.Гармаш, Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеев

Российский университет дружбы народов


Опубликовано в журнале "Клиническая фармакалогия и терапия", 2009, № 18 (4)

Термин "гепаторенальный синдром" был введен в 1932 г. K.Helwig и C.Schutz для обозначения почечной недостаточности, развивающейся после операций на желчных путях [1]. В настоящее время под гепаторенальным синдромом (ГРС) понимают функциональную почечную недостаточность, развившуюся на фоне декомпенсированного заболевания печени. В 1996 г. Международным обществом асцита были разработаны диагностические критерии ГРС [2]. Этот диагноз может быть установлен при наличии всех больших критериев, в то время как малые критерии имеют дополнительное значение. Большие критерии:

1. Хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.

2. Низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ): сывороточный креатинин более 133 мкмоль/л или клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину менее 40 мл/мин в течение суток при отсутствии диуретической терапии.

3. Отсутствие шока, бактериальной инфекции, потери жидкости (включая желудочно-кишечное кровотечение) или нефротоксической терапии.

4. Нет стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастания клубочковой фильтрации до 40 мл/мин или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости.

5. Протеинурия менее 500 мг/сут и отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным ультразвукового исследования. Дополнительные критерии:

1. Суточный диурез менее 500 мл.
2. Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л.
3. Осмоляльность мочи выше, чем плазмы.

4. Содержание натрия в сыворотке менее 130 ммоль/л. В дальнейшем данные критерии претерпели ряд изменений. Так, в модификации L.Dagher от 2001 г. [3] уровень креатинина, необходимый для постановки диагноза, составил 225 мкмоль/л, что представляет собой механическое удвоение верхней нормы креатинина сыворотки. Это значение считалось пороговым в 20012005 гг., затем было рекомендовано вновь вернуться к первоначальной трактовке - 133 мкмоль/л. Предпринимались попытки разграничения ГРС и самостоятельного заболевания почек. Дело в том, что практически все больные с декомпенсированным циррозом печени имеют минимальный мочевой синдром, обусловленный ятрогенными (диуретическая терапия, травматизация катетером мочевыводящих путей) причинами, либо нарушением правил сбора мочи ввиду тяжелого состояния большинства пациентов. Таким образом, появился новый дополнительный критерий диагностики ГРС - при микроскопии мочевого осадка количество эритроцитов должно быть менее 50 в поле зрения. В противном случае нарушение функции почек можно трактовать как независимое от цирроза печени состояние.

Большая проблема заключалась в отсутствии корреляции между уровнем креатинина и СКФ, что могло быть связано как с неадекватным сбором мочи для исследования у пациентов с олигурией, так и с взаимодействием креатинина сыворотки с билирубином при рутинном определении фотометрическим методом (метод Яффе). У пациентов с высоким уровнем билирубина этот метод дает заниженный уровень креатинина. Внедрение новых точных кинетических методов определения креатинина сыворотки (РАР-метод) позволило отказаться от СКФ, как диагностического критерия ГРС. Олигурия и гипонатриемия, имеющие место у большинства пациентов с декомпенсированным циррозом печени, снижение содержания натрия в моче и повышение ее осмоляльности, продемонстрированные при остром канальцевом некрозе у пациентов с циррозом печени и асцитом, обусловили исключение и малых диагностических критериев ГРС. Также, ввиду высокой частоты у пациентов с циррозом печени, пересмотрено положение о том, что бактериальная инфекция и желудочно-кишечное кровотечение являются критериями исключения ГРС, кроме септического и геморрагического шока. В итоге, в 2005 г. в Сан-Франциско были утверждены новые диагностические критерии ГРС, предложенные специальной группой, входящей в состав Международного клуба асцита (табл. 1) [4].

ТАБЛИЦА 1. Критерии диагностики ГРС (F.Salerno, 2007)

1. Цирроз печени с асцитом.
2. Уровень сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл).
3. Отсутствие нормализации содержания сывороточного креатинина (до <133 мкмоль/л) спустя 2 дня, как минимум, после отмены диуретиков и восполнения объема циркулирующей крови альбумином в дозе 1 г/кг, максимально 100 г/сут.
4. Отсутствие шока.
5. Отсутствие текущего или недавнего использования нефротоксических лекарств.
6. Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией более 500 мг/сут, микрогематурией до 50 эритроцитов в поле зрения и/или изменением почек при УЗИ.

Многие авторы выделяют два типа ГРС. Основными критериями классификации в этом случае выступают скорость развития почечной недостаточности и прогноз. Понятие о типах ГРС складывалось в тот период, когда диагноз устанавливали на основании нарастания уровня креатинина более двух норм. ГРС 1-го типа принято считать быстрое повышение креатинина до 225 мкмоль/л менее чем за 14 дней, 2-го типа - аналогичное повышение в течение нескольких недель или месяцев. Выживаемость при ГРС 1-го типа ниже и составляет всего 20% в течение двух недель [5]. Есть мнения о том, что данная классификация отражает стадии одного процесса [6].

При практическом применении указанной классификации возникает ряд вопросов. Во-первых, следует ли пересматривать критерии ГРС 1-го и 2-го типов после изменений критериев ГРС, в частности снижения порогового уровня креатинина с 225 до 133 мкмоль/л? Каким считать тип ГРС, если уровень креатинина сыворотки увеличится более 133 мкмоль/л за 1-14 дней, но так и не достигнет 225 мкмоль/л благодаря успешной терапии? Во-вторых, средняя продолжительность жизни больных ГРС 1-го типа составляет около 14 дней. Фактически это означает, что разграничить типы ГРС в ряде случаев можно только посмертно. Это лишает классификацию клинического смысла. Простая экстраполяция по времени темпов нарастания креатинина в первые несколько суток развития ГРС не решает эту проблему, поскольку рост уровня креатинина, по нашим наблюдениям, никогда не носит линейный характер. В-третьих, у большого числа больных, госпитализированных с декомпенсацией цирроза печени, невозможно установить даже приблизительно, до какого времени уровень креатинина оставался нормальным.

Так, по нашим данным, у 42 из 706 больных с декомпенсированным алкогольным или алкогольно-вирусным циррозом, госпитализированных в скоропо-мощной стационар, отмечалось повышение уровня креатинина, но отсутствовали остальные критерии диагностики ГРС, у 20 имелись критерии ГРС при поступлении, у 36 развился ГРС во время госпитализации в течение 2-15 дней (рис. 1). У 13 из 36 пациентов уровень креатинина при поступлении превышал нормальные значения, но не достигал 133 мкмоль/л. Следовательно, оценить тип ГРС не представлялось возможным у 33 (59%) из 56 больных.

Таким образом, данная классификация является условной и не имеет клинического значения для выбора тактики консервативного лечения ГРС. Скорость нарастания уровня креатинина, безусловно, является определяющим прогноз выживаемости показателем, но она крайне изменчива, не всегда определима и пока не дает оснований для дифференцированного подхода к терапии. Единственной точкой приложения существующей классификации может быть трансплантология, поскольку она иногда позволяет выделить кандидатов на экстренную трансплантацию, у которых риск смерти очень высокий. Выбор 14-дневного срока как критерия типа ГРС отчасти и был обусловлен существующими в Западной Европе стандартами времени подбора донорского органа [7].

В последние десятилетия изучению ГРС уделяют больше внимания в связи с высокой летальностью пациентов и необычным механизмом развития ГРС. Актуальность поиска подходов к терапии ГРС обусловлена увеличением числа больных с этим тяжелым осложнением цирроза печени. По нашим данным, за последние 5 лет наряду с увеличением доли пациентов с циррозом печени, госпитализируемых в скоропомощной стационар, возросла и доля больных с ГРС от 0,17% до 0,4% по отношению к общему числу больных (рис. 2).



Одним из механизмов недостаточного диуреза и почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени является снижение онкотического давления крови вследствие гипоальбуминемии [8]. На протяжении многих десятилетий в клинической практике используется альбуминотерапия, имеющая, однако, и своих противников [9]. Вокруг применения альбумина возникают интенсивные споры среди клиницистов и фармакологов. Прежде всего, они вызваны дороговизной препарата. Препарат альбумина поддерживает онкотическое давление крови, повышает АД и объем циркулирующей крови (ОЦК), повышает резервы белкового питания тканей и органов [10]. В единичных работах встречаются упоминания о применении альбумина при ГРС [11,12]. Однако, в основном, в литературе приводятся описания назначения комбинации альбумина с вазо-прессорными средствами для лечения ГРС [13-16].

Одним из таких вазоконстрикторов является терли-прессин - длительно действующий синтетический аналог гормона лизин-вазопрессина. Препарат стимулирует У1а вазопрессиновые рецепторы внутренних органов, оказывая сосудосуживающее и антигипотензивное действие. Вводится внутривенно болюсно каждые 6 часов в дозе 1-2 мг/кг. Терлипрессин первоначально применяли для терапии кровотечений из ва-рикозно-расширенных вен пищевода. В сочетании же с альбумином в последние годы терлипрессин используют для лечения пациентов с ГРС [17]. В России терли-прессин зарегистрирован для терапии кровотечений (маточных, из желудочно-кишечного и урогенитального трактов) под торговым названием Реместип (Ferring-Leciva, Чехия), однако он отсутствует в аптечной сети.

При сравнении эффективности альбумина в комбинации с терлипрессином и монотерапии терлипрессином было показано, что комбинированная терапия вызывает более выраженное улучшение гемодинамики и функции печени. В большинстве исследований применение альбумина сопровождалось увеличением выживаемости больных ГРС [18-22]. Только в одном исследовании не было выявлено различий 3-месячной выживаемости между группами больных. В крупном ретроспективном многоцентровом исследовании применение альбумина в сочетании с терлипрессином также привело к увеличению выживаемости, при этом альбумин имел существенное преимущество перед другими плазмозамещающими растворами [19].

В 2005 году на симпозиуме Международного клуба асцита в Сан-Франциско, посвященном проблемам ГРС, были утверждены рекомендации по комбинированной терапии терлипрессином и альбумином в качестве первой линии терапии ГРС [4]. Терлипрессин более эффективен в комбинации с возмещающим ОЦК альбумином. Эта комбинация улучшает почечную функцию и эффективно увеличивает выживаемость пациентов, а, следовательно, служит ценным "мостиком" к возможной трансплантации печени. Рекомендованная доза альбумина составляет 1 г/кг (но не более 100 г) в первый день, затем 20-40 г/сут до повышения уровня альбумина сыворотки до 45 г/л.

В недавних исследованиях было показано, что комбинированная инфузия альбумина и терлипрессина нормализует почечную функцию у 34-44% пациентов с ГРС. Также были подтверждены данные о том, что улучшение почечной функции связано с существенным увеличением выживаемости этих пациентов [21,22]. Мы принимали участие в международном многоцентровом исследовании A.Sanyal и соавт. [21]. Собственный опыт применения терлипрессина, полученный в рамках этой работы, согласуется с положительной оценкой эффекта препарата по обобщенным результатам всех центров (112 больных). Так, двухнедельная выживаемость в группе терлипрессина и альбумина составила 75%, а в группе плацебо и альбумина - 50%. Лишь относительно малое число наблюдений в рамках одного центра (8 больных) не позволило подтверить эффект препарата статистически (р>0,2).
A.Umgelter и соавт. изучили плазмовозмещающие эффекты однократного введения 200 мл 20% альбумина после лечебного парацентеза больным с циррозом печени, напряженным асцитом и ГРС, а также двукратного введения 200 мл 20% альбумина больным с ГРС. Исследователи пришли к выводу, что альбумин значительно улучшает гемодинамические параметры и улучшает функцию почек у этих пациентов [23,24].

Доказана эффективность альбумина и при других случаях почечной недостаточности на фоне декомпен-сированного заболевания печени. Во-первых, P.Sort и другие авторы продемонстрировали положительный эффект альбумина при спонтанном бактериальном перитоните с целью увеличения ОЦК и предотвращения ГРС [25]. В настоящее время изучается эффективность альбумина в профилактике почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени и бактериальной инфекцией, не связанной со спонтанным бактериальным перитонитом [26]. Во-вторых, показанием к назначению альбумина при циррозе печени является профилактика коллапса в результате вазодилатации и снижения эффективного объема циркулирующей плазмы после лечебного парацентеза, а, следовательно, профилактика почечной недостаточности, в 20% случаев возникающей после данного вмешательства [27].

Мы наблюдали 10 пациентов с ГРС, проходивших лечение на клинической базе кафедры факультетской терапии и получавших симптоматическую терапию по поводу алкогольного цирроза печени, включавшую строгую абстиненцию, диету №5 с ограничением соли и жидкости, а также общего содержания белка при наличии выраженной энцефалопатии 3-4 степени, с калорийностью 2100-2500 ккал. Для профилактики вторичной инфекции, а также подавления кишечной микрофлоры пациенты получали ципрофлоксацин. После развития ГРС диуретики, а также лактулоза и Гепа-Мерц (L-орнитин аспартат), применявшиеся для уменьшения энцефалопатии, были отменены. При наличии гипотонии обычно назначаемый с целью уменьшения портальной гипертензии пропранолол отменяли. Пациентам с хроническим панкреатитом назначали ферментную терапию. Индивидуально решали вопрос о трансплантации печени, однако ни одному больному трансплантация печени произведена не была. Кроме того, все пациенты получали альбумин в дозе 1 г/кг в первый день, затем по потребности, в среднем, 20 г/сут. Средняя длительность альбуминотерапии составила 10,2±2,3 (медиана 10) дней. Препарат отменяли после увеличения уровня альбумина сыворотки до 34 г/л. Хотя по экономическим причинам целевой уровень альбумина (45 г/л) достигнут не был, двухнедельная выживаемость пациентов составила 70% (7 пациентов), госпитальная выживаемость - 60% (6 пациентов). Двое пациентов, перенесших ГРС на фоне алкогольного цирроза печени, живы более 3-х лет, полностью прекратили прием алкоголя, в поддерживающей терапии не нуждаются. После завершения курса терапии альбумином мы наблюдали снижение уровня креатинина сыворотки с 280,1±68,24 до 191,6±79,45 мкмоль/л (р=0,01) и повышение СКФ с 44,1±7,19 до 80,54±16,04 мл/мин (р=0,02).

Контрольную группой составили 24 пациента, которым в силу различных причин не удалось назначить альбумин в адекватной дозе (20-40 г на курс стационарного лечения). До начала лечения уровни креатинина сыворотки и СКФ в обеих группах были сопоставимы (р=0,14 и р=0,09, соответственно). После лечения уровень креатинина сыворотки в контрольной группе составил 286,56±25,84 (медиана 293) мкмоль/л, СКФ -32,24±4,03 (медиана 27) мл/мин. Эти показатели достоверно отличались от таковых в экспериментальной группе (р=0,003 и р=0,004, соответственно; критерий Манна-Уитни). Таким образом, альбумин в дозе 1 г/кг в первый день терапии, затем по потребности эффективно улучшает почечную функцию и повышает выживаемость пациентов с ГРС.

Другим патофизиологически обоснованным препаратом выбора при терапии пациентов с ГРС могли бы считаться биогенные амины, особенно при невозможности применения терлипрессина. Норадреналин оказывает сходное с терлипрессином действие при ГРС в сочетании с альбумином [28]. Допамин обладает вазо-прессорными свойствами, усиливает почечный кровоток и фильтрацию, ингибирует синтез альдостерона, повышение уровня которого отмечается у пациентов с ГРС [10]. Исторически допамин был первым препаратом, использованным для лечения ГРС. Имеется очень мало сообщений о купировании ГРС после инфузий допамина. В немногочисленных исследованиях продемонстрирован лишь незначительный эффект этого препарата. Тем не менее, допамин все еще используется в клинической практике у пациентов с ГРС [29].

D.Barnardo и соавт. показали, что низкие дозы допа-мина увеличивают почечный кровоток, но не улучшают функцию почек у пациентов с циррозом печени [30]. Позднее W.Bennett и соавт. изучили почечный кровоток с помощью ангиографии с ксеноном у 7 пациентов с циррозом печени и ГРС и 5 пациентов с циррозом печени без ГРС. В обеих группах почечный кровоток был снижен, особенно при ГРС. У больных ГРС внутривенная инфузия допамина в почечной дозе в течение 24 часов улучшила ангиогиографические показатели кровотока в коре почек. Увеличения диуреза и СКФ не наблюдали [31].

A.Hadengue и соавт. оценивали влияние допамина на системную и региональную гемодинамику, почечный кровоток и натрийурез у 12 пациентов с алкогольным циррозом печени и асцитом. С этой целью были катетеризированы печеночные, почечные вены и вена azygos и начата внутривенная инфузия допамина в дозе 0,05 мкг/кг/мин в первый час с увеличением дозы до 0,1 мкг/кг/мин в течение следующего часа. Спустя 120 минут АД нормализовалось. Почечный кровоток, количество выделяемой мочи и натрийурез не изменились. Печеночный венозный градиент давления и кровоток в системе вены azygos увеличились на 21%. Кроме того, при введении допамина отмечалось увеличение концентрации норадреналина и ренина плазмы. Портальное давление также увеличилось, вероятно, из-за увеличения брыжеечного кровотока. Эти результаты заставили ученых усомниться в пользе применения допамина у больных с циррозом печени и асцитом [32].

Y.Bacq и соавт. наблюдали 9 пациентов с циррозом печени, получавших допамин в дозе 1,5 мкг/кг/мин. Допамин значительно увеличил почечный кровоток на 31%, но СКФ не изменилась [33]. При применении до-памина в низкой дозе у больных с резистентным асцитом и ГРС и без него также отмечено улучшение некоторых почечных показателей [34,35].

S.Lin и соавт. наблюдали 5 пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом без ГРС. Допамин вводили в дозе 2 мкг/кг/мин в течение суток. Эффективный почечный кровоток и СКФ измеряли до и после введения допамина. Авторы выявили незначительное увеличение диуреза и натрийуреза, а также существенное увеличение почечного кровотока, хотя уровни креатинина, мочевины сыворотки крови, СКФ, АД, частота сердечных сокращений, уровни натрия и альдостерона сыворотки не изменились [34]. Выборки ряда упомянутых исследований были небольшими и неоднородными.

В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании у 328 пациентов с почечной недостаточностью, развившейся на фоне цирроза печени, R.Bellomo и соавт. при лечении допамином в низкой дозе не выявили ни снижения уровня креатинина, ни увеличения диуреза. Авторы отметили, что вопрос о целесообразности назначения допамина остается спорным [36]. Тем не менее, в литературе описаны случаи купирования ГРС при использовании допамина в сочетании с вазоконст-рикторами, хотя это может быть связано с эффектами последних [37,38].

Некоторые авторы сообщают, что в 5% случаев после введения "почечных" доз допамина (2-4 мкг/кг/мин) у пациентов с ГРС, особенно при выраженной артериальной гипотонии, увеличивается диурез за счет натрий-уретического эффекта. Вводить допамин рекомендуется в течение 12-24 часов под контролем диуреза. Если количество мочи не увеличивается, следует прекратить лечение [39-42]. В ряде сообщений отмечено, что допа-мин в дозе 1-5 мкг/кг/мин усиливает почечный кровоток, улучшает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Однако после отмены препарата олигурия, как правило, возобновляется. Влияние допамина на выживаемость больных с ГРС не доказано [43,44].

Мы наблюдали 14 пациентов с ГРС на фоне алкогольного или алкогольно-вирусного цирроза печени, получавших комплексную терапию, включавшую допамин в почечной дозе в среднем 4,09±0,43 (медиана 3,3) мкг/кг/мин в течение 4,36±0,91 (медиана 3,5) дней. При купировании почечной недостаточности или отсутствии диуреза в течение 12 часов препарат отменяли. Двухнедельная и госпитальная выживаемость составила 14% (2 человека), средняя продолжительность жизни -24,64±13,84 (медиана 5,5) дней. После завершения введения допамина ни уровень креатинина сыворотки (до назначения допамина 307±29,5 [медиана 287,5], после -321,29±41,66 [медиана 285] мкмоль/л), ни СКФ (до назначения допамина 32,01±3,3 [медиана 29,79], после -33,74±4,15 [медиана 27,67] мл/мин) достоверно не изменились (р=0,68 и р=0,64, соответственно).
Методом выбора лечения больных с ГРС является трансплантация печени, однако далеко не все пациенты до нее доживают. Кроме того, у пациентов с ГРС, перенесших трансплантацию печени, наблюдаются большое число осложнений и высокая госпитальная летальность [45]. Тем не менее, трансплантация печени - единственный эффективный метод терапии ГРС, так как ее проведение способствует полному восстановлению функции почек [40]. По европейским стандартам подборку донора пациентам с ГРС 1 типа осуществляют в течение 2-х недель [7], следовательно, увеличение двухнедельной выживаемости - основная задача консервативного лечения таких пациентов.





Мы оценили двухнедельную выживаемость при различных методах ведения больных с ГРС, применявшихся на разных этапах. На рис. 3 видно, что выживаемость пациентов, получавших допамин и симптоматическую терапию, различается лишь в течение короткого срока. Первоначальное улучшение выживаемости больных при введении допамина утрачивается к концу первой недели лечения. При изучении 5-дневной выживаемости пациентов, получавших допамин и симптоматическую терапию (рис. 4), выявлено достоверное ее различие между группами (p=0,028). Таким образом, допамин может улучшить выживаемость пациентов с ГРС только в течение очень короткого срока. Его применение может быть целесообразным у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, с целью продления сроков подбора доноров.

Подводя итог изложенному выше, можно отметить, что терапия ГРС представляет большие трудности и часто оказывается малоэффективной. Многие препараты необходимо отменять, чтобы не ухудшить состояние пациента. Так, отмена диуретиков, использовавшихся для лечения отечного синдрома, и пропранолола, который применяют для профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, с одной стороны, предупреждает дальнейшее прогрессирование ГРС, а с другой стороны, повышает риск кровотечений и развития напряженного асцита. Лактулоза, которую назначают пациентам с циррозом печени для коррекции энцефалопатии, может спровоцировать гиповолемическое состояние и усугубить течение ГРС. Другой препарат для терапии печеночной энцефалопатии - Гепа-Мерц - мешает адекватному мониторированию уровня креатинина сыворотки за счет ускорения процесса метаболизма аммиака и также противопоказан пациентам с ГРС.

Альбуминотерапия является перспективным подходом к лечению ГРС. Наиболее убедительным подтверждением ее эффективности у пациентов с ГРС является повышение двухнедельной выживаемости до 70%. Оценка экономической эффективности препаратов не входила в наши задачи. Очевидно, что альбумин - относительно дорогостоящий препарат для длительного регулярного применения.

Несмотря на неоднозначные мнения по поводу применения допамина [31,32,36,38,46], при гипотонии и олигоанурии он является препаратом выбора у пациентов с ГРС, особенно в условиях отмены диуретиков. Повышение краткосрочной выживаемости может иметь значение, когда речь идет о трансплантации печени.

Таким образом, ключевое значение в терапии ГРС имеют нормализация гемодинамических нарушений: восполнение ОЦК альбумином в сочетании с применением терлипрессина, уменьшающего периферическую вазодилатацию. Эффективность других вазопрессорных препаратов (допамина, мидодрина), за исключением норадреналина, на разных этапах применявшихся для лечения ГРС, убедительно не доказана. Обсуждается возможность применения паллиативных хирургических методов - трансъюгулярного портосистемного шунтирования, которое вызывало увеличение продолжительности жизни, но усугубляло энцефалопатию. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, альбуминовый диализ, малопоточная ультрафильтрация и др.) в большинстве случаев противопоказаны больным с декомпенсированным циррозом печени и неэффективны. "Золотым стандартом" для увеличения долгосрочной выживаемости пациентов с ГРС является трансплантация печени. Эффективная консервативная терапия ГРС способна существенно изменить краткосрочный прогноз и в отдельных случаях, особенно у пациентов с острым алкогольным гепатитом на фоне цирроза печени, достигнуть клинической ремиссии заболевания.

Литература

1. Helwig F., Schutz C. A liver kidney syndrome. Clinical pathological and experimental studies. Surg. Gynecol. Obstet., 1932, 55, 570-580.
2. Arroyo V., Gines P. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology, 1996, 23, 164-176.
3. Dagher L., Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut, 2001, 49, 729-737.
4. Salerno F., Gerbes A., Gines P. et al. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis: A consensus workshop of the international
ascites club. Gut, 2007, 56, 1310-1318.
5. Gines A., Escorsell A., Gines P. et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology, 1993,
105, 229-236.
6. Лопаткина Т.Н., Краснова Т.Н. Поражение почек при хронических заболеваниях печени. Клин. гепатология, 2006, 3, 15-21.
7. Malagе M., Testa G., Frilling A. et al. Right living donor liver transplantation: An option for adult patients. Ann. Surg., 2003, 238 (6), 853-863.
8. Sanai F., Marotta P. Albumin use is beneficial in cirrhotic patients.
Gastroenterology, 2007, 13, 200-203.
9. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Why albumin may not work? BMJ. 1998, 317, 235-240.
10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14-е изд. М: ООО "Издательство Новая Волна", 2000, т. 2, 608 с.
11. Lewis R., Roberts M., Patrick S., Kamath M. Ascites and hepatorenal syndrome: pathphysiology and management. Mayo Clin. Proc., 1996, 71, 874-881.
12. Sanyal A. Hepatorenal syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol., 2002, 17, 248-252.
13. Guevara M., Gines P., Fernandez-Esparrach G. et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology, 1998, 27, 35-41.
14. Mulkay J., Louis H., Donckier V. et al. Long-term terlipressin administration improves renal function in cirrhotic patients with type 1 hepatorenal syndrome: a pilot study, Acta Gastroenterol. Belg., 2001, 64, 15-19.
15. Schepke M. Hepatorenal syndrome: current diagnostic and therapeutic concepts. Nephrol. Dial. Transplant., 2007, 22 (Suppl. 8), viii2-vm4.
16. Uriz J., Gines P., Cardenas A. et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J. Hepatol., 2000, 33, 43-48.
17. Огурцов П.П., Гармаш И.В., Мазурчик Н.В. и др. Гепаторенальный синдром (перспективы лечения терлипрессином). Клин. фармакол. тер., 2005, 1,
31-34.
18. Ortega R., Gi^s P., Uriz J. et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: Results of a prospective, nonrandomized
study. Hepatology, 2002, 36, 941-948.
19. Moreau R., Durand F., Poynard T. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: A retrospective multicenter study.
Gastroenterology, 2002, 122, 923-930.
20. Martin-Llahi M., Pepin M., Guevara M. et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study.
Gastroenterology, 2008, 134 (5), 1352-1359.
21. Sanyal A., Boyer T., Garcia-Tsao G. et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome.
Gastroenterology, 2008, 134 (5) 1360-1368.
22. Neri S., Pulvirenti D., Malaguarnera M. et al. Terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type I hepatorenal syndrome. Dig. Dis. Sci., 2008, 53 (3),
830-835.
23. Umgelter А., Reindl W., Wagner K. et al. Effects of plasma expansion with albumin and paracentesis on haemodynamics and kidney function in critically ill cir-rhotic patients with tense ascites and hepatorenal syndrome: a prospective
uncontrolled trial. Crit. Care, 2008, 12 (1), R4.
24. UmgelterA.,Wagner К., Reindl W. et al. Haemodynamic effects of plasma-expansion with hyperoncotic albumin in cirrhotic patients with renal failure: a prospective interventional study. BMC Gastroenterol., 2008, 8, 39-47.
25. Sort P., Navasa M., Arroyo V. et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial
peritonitis. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 403-409.
26. Hospital Clinic of Barcelona. Albumin administration in patients with cirrhosis and infections unrelated to spontaneous bacterial peritonitis. ClinicalTrials.gov [cited 2008 Dec 22]. http://clinicaltrials.gov.
27. Gines P., Tito L., Arroyo V. et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology,
1988, 94, 1493-1502.
28. Sharma P., Kumar A., Shrama B. et al. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline versus terlipressin in the treatment of type 1 hepa-torenal syndrome and predictors of response. Am. J. Gastroenterol., 2008, 103 (7),
1689-1697.
29. Arroyo V., Bataller R., Guevara M. Treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. In: Arroyo V. et al. (eds). Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Blackwell Science; 1999, 492-510.
30. Barnardo D., Baldus W., Maher F. Effects of dopamine on renal function in patients with cirrhosis. Gastroenterology, 1970, 58, 524-531.
31. Bennett W., Keeffe E., Melnyk C. et al. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch. Intern. Med., 1975, 135, 964-971.
32. Hadengue A., Moreau R., Bacq Y. et al: Selective dopamine DA1 stimulation with fenoldopam in cirrhotic patients with ascites: a systemic, splanchnic and renal hemodynamic study. Hepatology, 1991, 13, 111-116.
33. Bacq Y., Gaudin C., Hadengue A. et al: Systemic, splanchnic and renal hemody-namic effects of a dopaminergic dose of dopamine in patients with cirrhosis.
Hepatology, 1991, 14, 483-487.
34. Lin S., Lee C., Kao P. Low-dose dopamine infusion in cirrhosis with refractory
ascites. Int. J. Clin. Pract., 1998, 52, 533-536.
35. Wilson J. Dopamine in the hepatorenal syndrome. JAMA, 1977, 238, 2719-2720.
36. Bellomo R., Chapman M., Finfer S. et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet,
2000, 356, 2139-2143.
37. Durkin R., Winter S. Reversal of hepatorenal syndrome with the combination of norepinephrine and dopamine. Crit. Care Med., 1995, 23, 202-204.
38. Gulberg V., Bilzer M., Gerbes A. Long-term therapy and retreatment of hepa-torenal syndrome type 1 with ornipressin and dopamine. Hepatology, 1999, 30,
870-875.
39. Маммаев С.Н. Гепаторенальный синдром: критерии диагноза и лечение. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2005, 2, 11-17.
40. Маммаев С.Н. Фульминантная печеночная недостаточность: критерии диагноза и лечение. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2002, 1, 2-8.4
41. Пиманов С.И. Новая концепция гепаторенального синдрома. Consilium Medicum, Гастроэнтерология, 2008, 8, 67-72.
42. Mukherjee S., Roy H., Zetterman R. Hepatorenal Syndrome. http://www.emedicine.com.
43. Фурхутдинова Н.М. Некоторые особенности клинического течения и оптимизации терапии асцита у больных с циррозом печени. Дисс. ... канд. мед. наук. С-Пб, 2003, 159 с.
44. Arroyo V. New treatments for hepatorenal syndrome. Liver Transpl., 2000, 6, 277286.
45. Restussia T., Ortega R., Guevara M. et al. Effect of treatment of hepatorenal syndrome before transplantation on posttransplantation outcome. A case-control
study. J. Hepatol., 2004, 40, 140-146.
46. Salo J., Gines A. et al. Renal and neurohormonal changes following simultaneous administration of systemic vasoconstrictors and dopamine or prostacyclin in cir-rhotic patients with hepatorenal syndrome. J. Hepatol., 1996, 25, 916-923.